希腊社区老年人口腔健康问题的决定因素——饮食和慢性疾病在口腔健康中的作用

老年人是世界上增长最快的人口群体。在希腊，65岁以上的人被归为老年人。根据希腊统计局的数据，希腊老年人已达到2.407.856人(占希腊人口的23%)[3]。更好地获得保健服务和更好的保健与平均预期寿命增加有关[4]，但与此同时，心血管疾病、慢性肺病、癌症、痴呆症和糖尿病等慢性病的发病率也在增加[5]。这些疾病也被称为“非传染性疾病”，在老年人中发病率上升，是残疾和死亡的主要原因[5]。老年人口的增加是公共卫生领域日益关注的一个问题，它对公共卫生政策的设计产生了强烈的影响。众所周知，预防和健康促进战略可以提高老年人的生活质量[6]。

口腔通常被认为是整体健康的镜子，这表明口腔健康是我们身体健康不可或缺的一部分[7]。在老年人中，口腔健康状况不佳似乎是导致一般健康问题的一个危险因素。另一方面，老年人更容易发生牙病，一方面是慢性病发病率的增加，另一方面是身心功能的损害[9]。由于这些原因，从公共卫生的角度来看，老年人在牙科保健和预防战略的规划方面是一个独特的群体。健康的饮食是维持老年人健康、功能独立性和生活质量的最重要因素之一。饮食对龋齿和牙周病以及其他慢性疾病的保护作用是众所周知的。据估计，口腔疾病影响了近35亿人。蛀牙是最常见的口腔健康问题，影响着20亿人。另一方面，牙周病影响着全球14%的成人人口。

口腔疾病多发于老年，常见表现为天然牙齿完全缺失或部分牙列、磨牙和牙根龋、牙周病、口腔各种病理性损伤和口干[2]。在国外很多国家，全牙和部分牙的比例各不相同，而在希腊，全缺牙的比例为31.5%，部分牙的比例为23.1%[2]。牙根龋在老年人中尤其常见。其发展的原因是牙龈下沉，牙根暴露在不健康的口腔环境中，这种情况经常发生在老年人身上。在希腊，根腐烂估计约为42.7%。至于牙周炎，在国外严重牙周炎影响15%的人口，而普通牙周炎影响50%的人口[2]。就希腊而言，44.5%的人口患有轻度牙周炎(牙周袋深度为4-5mm)， 15.4%的人口患有平均牙周炎(牙周袋≥6mm)[2]。

营养不良是老年人的普遍问题，营养不良的风险随着年龄的增长而增加。与年龄相关的食物摄入量减少，加上许多疾病的存在，药物的使用，社会孤立，经济拮据，健康障碍和多次住院，使老年人的营养平衡复杂化。营养不良风险的评估是非常重要的，以便设计和实施早期干预措施，关于老年人的营养[14]。综上所述，本研究旨在探讨老年人饮食习惯、营养状况、慢性疾病与口腔健康问题发生之间的关系。此外，该研究旨在研究我国的经济状况，这是2007-2015年期间经济危机对食物选择和口腔健康的影响。据我们所知，在目前的研究中，还没有在希腊进行过其他类似的研究。

参与者和程序

本横断面研究在阿提卡市伊拉克利翁市的5个老年人开放保护中心进行。共有161名老年人、O.P.C.E的积极成员、自我照顾、不卧床、能够沟通并给予知情同意参与了这项研究。4名参与者没有完成问卷，被排除在统计分析的样本中，最终包括156名年龄为> 65岁的人。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。所有研究参与者在入组前均获得书面知情同意。

研究问卷包括三个部分:社会人口特征、医疗和牙科史、饮食习惯和营养状况。采用MNA问卷调查老年人的营养状况。miniMNA(迷你营养评估)是一个营养充分性控制系统。miniMNA是一份简短的问卷，旨在评估人群的营养状况，特别是检测个人营养不良的风险。MNA的主要目标是被收容的老年人。它包含简单且易于提取的参数。根据回答的不同，每个问卷参数都会给出一个分数。个人评分的总和给出了迷你MNA评分，将患者分为三类。a.评分12-14:营养状况正常，b.评分8-11:存在营养不良风险(边缘)，c.评分0-7:营养不良参与者[14-16]。与临床医生使用其他方法定义的营养不良相比，MNA的敏感性、特异性和阳性预测值分别为96%、98%和97%[14-16]。

为了评估参与者的体重，使用了身体质量指数(BMI)，计算方法是将人的体重(公斤)除以身高(米[17])的平方。参与者报告了自己的身高和体重。根据体重指数对参与者进行分配，采用了世卫组织的建议。更具体地说，肥胖的成年人被认为是BMI≥30的人，超重的人BMI为25-29,99，体重正常的人BMI为18,5-24,99，体重不足的人BMI < 18,5[18]。

此外，在正面闪电的帮助下，参与者坐着进行了临床牙科检查。使用普通的商业正面闪电在实践中被发现是足够的，在对对照组患者参与者使用之前进行了测试，并与真实牙科诊所条件下的实际牙科闪电进行了比较。对于参与者的检查，使用了推荐的诊断工具(镜子，探针，耳蜗，棉钳)，以及个人一次性牙巾。在临床检查的基础上，对部分牙齿有无牙周炎及探诊出血、牙周探诊深度、临床附着缺失等指标进行简短记录。根据欧洲牙周病联合会(EFP)和美国牙周病学会(AAP) 2018年(EFP/AAP)的定义，牙周炎是临床附着丧失(CAL)≥2颗邻牙，颊部CAL≥3mm，牙周探诊深度(PPD) >3mm≥2颗邻牙为特征的口腔疾病。从牙周炎的严重程度来看，附着缺失1-2mm为轻度，附着缺失3-4 mm为中度，附着缺失≥5mm为重度[19]。在我们的研究中，没有明确的牙周炎分为轻度、中度和重度。然而，临床检查得出了有用的结论。

统计分析

采用SPSS 18.0进行统计分析。图形和表格是用Microsoft Word和Excel程序生成的。对于定量变量，结果以均数±标准差和/或中位数和四分位极差表示。对于定性变量，结果以绝对值(N)和百分比(%)表示。两组定量变量的比较采用Student 's t检验或连续变量的非参数Mann-Whitney检验。皮尔森是x²用Fisher精确检验或Fisher精确检验来比较分类变量。采用参数方差分析(ANOVA)比较两组以上的定量变量。使用Pearson 's或Spearman 's相关系数来检验两个定量变量(r)之间的关系。当相关系数(r)在0.1 ~ 0.3之间时，相关性被认为是低相关性，当相关系数在0.31 ~ 0.5之间时，相关性被认为是中等相关性，当相关系数大于0.5时，相关性被认为是高相关性。为了寻找与频繁看牙医、牙周炎是否存在相关的独立因素，采用逐步纳入/去除方法进行logistic回归分析。相对比值(Odds ratio)为95%置信区间(95% cl)。显著性水平为双侧，0.05为统计学意义。

样本由156人组成，平均年龄75.9岁(±7.6岁)。51.9%的参与者为男性。66.0%的受访者已婚，26.3%的受访者丧偶。几乎所有参与者都是希腊人(97.4%)。大部分参与者(71.8%)完成了小学教育，17.9%完成了高中教育。约半数(48.1%)受访者表示财务状况中等，而50.0%受访者表示金融危机对他们的财务状况影响很大/或非常大。最后，31.4%的受访者在食物选择方面受到金融危机的影响较大，而37.8%的受访者则完全没有受到影响(表1)。

表1:人口分布，BMI。MNA评分、口腔护理、饮食习惯。

在使用牙科健康服务及受访者对保存天然牙齿的态度方面，41%的受访者从未看过牙医，而26.3%的受访者只在感到牙痛时才去看牙医。另一方面，96.8%的受访者认为尽量保存天然牙齿很重要(见表2和图1)。

表2:看牙医的频率与调查对象的人口统计学特征有关。

图1:参与者看牙医的频率。

在口腔卫生习惯方面，11.2%的受访者从不刷牙，8.8%的受访者偶尔刷牙(表1)。在饮食习惯方面，90.4%的受访者每天食用水果，81.4%的受访者每天食用生蔬菜。此外，51.4%的参与者经常在两餐之间饮用含糖饮料和软饮料。关于受试者的营养状况，根据mini MNA评分，79.5%的受试者营养状况良好，17.9%的受试者存在营养不良风险，2.6%的受试者存在营养不良(表1)。受试者的平均BMI为28.1(±3.9)。特别是0.6%的参与者BMI< 18,5,20,5%的参与者BMI为18,5- 24,99,50,6%的参与者BMI为25-29,99，而28.25%的参与者BMI≥30(表1)。

女性更有可能去牙医每年至少一次与男性相比(如图2和表2)。同时,参与者用于至少一年一次去看牙医明显年轻参与者相比少了(见表2)。使用作为因变量进行多元逻辑回归的频繁访问牙医(至少每年一次)和参与者的人口学特征作为独立的变量。采用序贯纳入/移除的方法，发现性别和年龄与牙科就诊频率相关。具体地说:

图2:按性别划分的看牙医次数分布情况。

男性每年至少看一次牙医的可能性比女性低68%。随着年龄的增长，参与者不太可能每年至少看一次牙医(表3)

表3:性别、年龄与看牙医频率的相关性。

• 牙周炎的存在与人口统计学、临床和营养特征的相关性

在无牙的参与者中，41.6%的参与者发现牙周炎。如表3所示，患有牙周炎的参与者与没有牙周炎的参与者相比，BMI显著降低。与表3中的其他参数相比，牙周炎发病率没有发现差异。如图3所示，与未患高血压或未接受高血压治疗的参与者相比，高血压患者或接受高血压治疗的参与者牙周炎发生率显著降低。

图3:牙周炎发病率根据高血压的存在而定。

在每天摄入碳水化合物的参与者中，牙周炎的发病率明显高于不经常摄入碳水化合物的参与者。此外，与没有牙周炎的参与者相比，患有牙周炎的参与者每周食用的红肉和脂肪食物更少(表4)。此外，以无牙参与者中是否存在牙周炎为因变量，以人口统计学、临床和营养特征为自变量，进行了多变量logistic回归;采用顺序包含/去除方法，得到如表5所示的结果。

表4:牙周炎与人口统计学特征、经济状况、日常生活习惯、压力和饮食习惯的相关性。

*学生的学习任务

**Mann Whitney检验

表5:牙周炎与高血压和高脂肪食物摄入的关系。

±优势比(95%置信区间)

*表示引用类

研究发现，参与者的高血压和食用高脂肪食物的频率与牙周炎的存在有关。更具体地说:

• 高血压患者患牙周炎的可能性比无高血压患者低61%
• 食用脂肪含量越高的食物，患牙周炎的可能性就越小(表5)。

近几十年来，世界人口结构发生了重大变化，许多国家的预期寿命显著增加。老年人的比例以及与之相伴的慢性病的比例都在增加。慢性疾病包括口腔健康问题，如龋齿和牙周炎，而龋齿被认为是全球最常见的慢性疾病[12]。本研究在阿提卡市伊拉克利翁市老年人开放保护中心进行，对社区生活老年人的口腔健康决定因素进行了调查。特别地，研究了老年人口的饮食习惯和口腔健康指标之间的关系。

50%的参与者在经济状况方面受到了危机的影响，31.4%的人在食物选择方面受到了足够的影响，而37.8%的人则完全没有受到影响。这些数据与国际文献中关于经济形势和金融危机对老年人食物选择影响的研究结果相当一致。一项研究表明，处于退休阶段的老年人在选择食物时不受成本的影响[20]。此外，在另一项旨在研究老年人购买行为的研究中，得出的结论是，老年人最感兴趣的是他们生活中的转变，从工作到退休状态，以及他们发现很难跟上的技术进步[21]。关于金融危机对希腊金融危机期间食物选择的影响，一项研究发现，在紧缩期间，男性超重和肥胖的比例更高，与女性相比，他们更经常食用红肉和快餐。此外，女性在选择健康食品时更容易受到价格的影响。在希腊金融危机期间进行的另一项研究显示，由于金融危机造成的压力，希腊人对自己的健康状况不感兴趣，而不健康的饮食习惯却增加了[23]。

研究发现，营养不良的比例低于其他涉及希腊社会活跃老年人口的研究，但营养不良风险人群的比例非常高。更具体地说，28%的参与者有营养不良的风险。这与之前的一项研究结果一致，该研究调查了希腊阿提卡自由生活的老年人的营养状况。这项研究发现，25.8%的研究对象处于营养不良的风险[25]。后来在阿提卡的另一个城市进行的一项研究中，涉及了社会活跃的老年人口，发现35.8%的老年人有营养不良的风险。根据阿提卡的另一个开放保护中心进行的一项研究结果，34%的老年人有营养不良[26]的风险，而在雅典半城市郊区的一个健康中心进行的一项研究发现，年龄在>65岁的参与者中有30.4%的人有营养不良[27]的风险。至于他们的饮食习惯，我们的研究中90.4%的参与者过去每天吃水果，81.4%的参与者每天吃生蔬菜，根据国家和国际指南，这些百分比可能表明部分健康的饮食习惯[28]。然而，53.8%的参与者被发现经常在两餐之间饮用含糖饮料、饮料和软饮料。所以，他们也有不健康的饮食习惯，这可能导致龋齿的发展[28]。根据对居住在雅典半城市郊区的社交活跃人群进行的研究，地中海饮食的坚持程度是适度的，而水果和蔬菜的消费则受到后牙数量以及牙齿后咬合的影响。

41%的受访者从未看过牙医或已停止看牙医(尤其是没有牙齿的患者)，而26.3%的受访者只在感到牙齿疼痛时才去看牙医。这些百分比似乎与在[29]发展中国家和[30]发达国家进行的研究一致，这些研究表明，至少在牙齿健康方面，我国老年人的行为与其他发达国家的老年人相似。此外，11.2%的人从不刷牙，8.8%的人偶尔刷牙，35.2%的人每天刷牙不止一次。换句话说，五分之一的老年人没有进行日常口腔卫生。这一比例低于发展中国家报道的比例[31,32]。然而，与发达国家相比，希腊老年人的刷牙行为更差。特别是，Wright等人在2019年进行的一项研究中，研究了澳大利亚老年男性的口腔健康行为，发现59.3%的人每天刷牙两次或两次以上[33]。在参与者中，患牙周炎的比例为41.6%。该比例高于发达国家[1]，但低于发展中国家[34]。

患有牙周炎的参与者与没有牙周炎的参与者相比，BMI显著降低，可能是因为咀嚼几种食物的困难;这一发现在某些情况下与国际文献数据不一致[35-37]，而在其他研究中结果是相互矛盾的[38,39]。值得注意的是，患有高血压或正在接受高血压药物治疗的患者牙周炎发生率明显较低，这可能与高血压患者更注重饮食有关，但这些发现与国际文献不一致[40-42]。高血压和食用高脂肪食物的频率都与牙周炎的存在有关。高血压患者患牙周炎的可能性比无高血压患者低61%。

此外，摄入脂肪含量越高的食物，患牙周炎的可能性越低，这与国际文献数据一致[43,44]。这可能是因为碳水化合物被脂肪食物取代了，碳水化合物对牙周组织有负面影响。碳水化合物对牙周炎的负面影响[45-47]也出现在本研究中，因为摄入更多碳水化合物的人患牙周炎的可能性比摄入较少碳水化合物的人(34.2%)高51.9%。本研究关于食用红肉对牙周炎有积极作用的发现与其他研究[48]一致，但也有研究支持相反的结果[49,50]。研究发现，与女性相比，男性看牙医的可能性要低68%。这一发现与其他研究人员[51]的发现一致，而一些研究支持女性较少去看牙医[52-54]。此外，随着年龄的增长，参与者不太可能每年至少看一次牙医[48,50,51]。这可以解释为其他医学专业的就诊增加，这意味着随着年龄的增长，其他慢性疾病的频率增加，拔牙导致牙齿减少，但也可以解释为老年人较早建立的牙齿轮廓[55,56]。

该研究的局限性包括研究的横断面性质，不允许确定因果关系，样本量相对较小，仅来自雅典的一个郊区，不允许对结果进行泛化。此外，身高和体重是自我报告的，没有测量，这可能会导致显著的偏差。

建议

根据希腊卫生部的规定，公共卫生应有4个主要目标:

• 初级预防:国家促进体育活动和健康营养方案、国家酗酒治疗方案、国家弱势群体疫苗接种方案
• 二级预防:一般人群的国家筛查计划控制。国家有系统的产前和围产期方案
• 三级预防:a.针对严重社会心理问题者的国家社会心理融入和康复方案。b.癌症患者的姑息治疗
• 公共卫生系统现代化[57]

在口腔卫生方面，主要的预防措施是使用氟化物(牙膏)、刷牙、使用牙间清洁[58-61]和饮用水加氟[58,62-64]。老年人口干时，建议使用口服液，特别是含有洗必泰的口服液，但无论如何，这都不能取代刷牙。

从营养的角度来看，保持口腔卫生的一般准则是适量或避免摄入添加糖和甜味剂[59]。更具体的措施有:A)坚持富含促进唾液分泌的全谷物产品、水果和蔬菜的饮食，同时使用含氟牙膏[50,58,65]，b)食用保护性食物组合(如食用乳制品和无糖口香糖(特别是含有木糖醇的口香糖)[58,65]，c)用餐时食用精制碳水化合物和含糖饮料以中和酸[58]，d)餐后食用，无糖的口香糖或奶酪甚至用水清洗口腔[65],e)嚼无糖口香糖在两餐之间的使用,从而增加唾液分泌[65],f)喝糖醋的而不是喝饮料(为了减少暴露的牙齿[58],g)修改吃饭的频率以减少接触的频率糖[65]和h)仔细阅读食品标签,这样糖含量可以注意到[66]。与此同时，必须鼓励老年人增加体育活动，食用乳制品，并适应一种整体健康的生活方式[67]。

另一方面，牙医应该朝着营养咨询的方向进行培训。在进行预防性牙科检查时，医生应给予病人指示，以减低患口腔疾病的风险，促进口腔健康。任何需要做出的改变都应进行简单而全面的分析，并应制定现实的目标，考虑到老年人的个人、教育和文化特征[66,67]，以及他们的经济状况，这在很大程度上影响了食物的选择。显然，有其他健康问题的老年人应该咨询专科医生和/或营养师[67]。此外，其他专业的医生也应作出贡献，以提高老年人对口腔健康的认识。特别是，初级保健医生需要接受口腔疾病的医学、功能、心理和社会影响方面的教育，并与牙医合作，以提供定期的牙科疾病筛查和教育[68-70]。

此外，还需要制定口腔卫生的国家政策和战略。首先，应该为老年人，特别是那些依赖他人的人提供牙科护理，其次，为年轻人创建类似的项目非常重要[71]。此外，应该有教育项目，让老年人了解保护天然牙齿的重要性，并给予口腔健康指导。在同一方向上，关于预防老年人口腔疾病的建议也可以如下:a)牙医和营养学家应该是牙医和营养学家的长期工作人员，即使是自愿的;他们应该密切合作，在维护口腔健康和一般健康方面取得最佳效果，b)应与牙医签订保险基金合同，特别是与希腊的主要保险机构全国卫生服务提供组织签订合同，以便即使是那些因经济原因而避免接受牙科治疗的人也能获得牙科护理，c)每个市政当局应该为穷人和经济贫困的人设立一些免费的牙科保健日。

在希腊，无牙状态被列为导致残疾的十大原因之一。希腊牙科保健需求未得到满足的人口比例从2008年的5.8%增加到2019年的8.8%。为促进口腔健康，现提出以下策略性优先事项:

• 将牙科保健纳入全民健康保险，减少口腔健康方面的不平等现象
• 人口口腔健康的流行病学监测和影响口腔健康的社会决定因素
• 推广口腔健康知识
• 由公共卫生从业者在教育项目中促进口腔健康
• 对该部门商业决定因素的干预

通过向民众宣传氟化物的使用，以及减少糖的消费和烟草的使用[72]

在本横断面研究的参与者中，50.0%的人经历了经济危机对其财务状况的高度/非常高的影响，而31.4%的参与者在食物选择方面受到了金融危机的很大影响，17.9%的参与者有营养不良的风险，2.6%的参与者患有营养不良。大多数参与者过去每天都吃水果和生蔬菜。超过一半的参与者过去常常在两餐之间喝含糖和软饮料。这项研究的老年参与者没有定期去看牙医以预防口腔健康问题，也没有系统地采取口腔健康卫生措施。在41.6%的样本中存在牙周炎。年龄和男性性别与看牙医的频率呈负相关。此外，高血压、每周较少进食高脂肪食物和红肉以及每天进食富含碳水化合物的食物在患有牙周炎的老年人中更为普遍。患有牙周炎的参与者与没有患有牙周炎的参与者相比，BMI显著降低。由于老年人是一个不断增加的人口群体，因此必须强调制定和实施旨在预防与营养有关的疾病，包括口腔健康问题，并促进整体健康和生活质量的政策。

所有作者对这篇文章都作了同样的贡献。所有作者阅读并批准最终稿提交。

作者要感谢学前教育和社会关怀的总统，他们批准了这项研究的实施，以及阿提卡的赫拉利翁开放保护中心的工作人员，没有他们的帮助，这项研究不可能完成。

这项研究没有得到任何直接资助。

作者声明不存在利益冲突。

在当前研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

该研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并得到了阿提卡伊拉克利翁市学前教育和社会关怀总统的批准。

研究中所有参与者均以书面形式获得知情同意。

没有利益冲突。

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